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事故日  年  月  日
事故発生場所
被害者 相談者と同じ  相談者と別の人 
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被害者の生年月日 年  月  日 
事故の種類 死亡事故  人身事故 
事故当時の職業 会社員  公務員  自営業  主婦  学生  無職その他 
現在の職業 会社員  公務員  自営業  主婦  学生  無職その他 
入通院の状況 入院有り  通院のみ 
治療の状況 症状固定  治療中 
(※症状固定を選ばれた方は、下記に時期を入力してください)
 年  月  日
後遺障害等級 該当  非該当  未申請  完治  不明 
(※該当を選ばれた方は、下記に等級を入力してください)
 級  号
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