お問い合わせ電話番号
受付時間:午前10時~午後5時

052-211-3639

電話でのお問い合わせ
メール相談申し込み

交通事故紛争の解決

交通事故紛争の解決

法律相談の方法

法律相談の方法

印は入力必須項目です

お名前
フリガナ
電話番号 (例:052-211-3639)
メールアドレス
メールアドレス(確認用)
ご住所 〒 (ハイフンあり)

弁護士特約加入 有  無 
(※有を選ばれた方は、下記に保険会社名を入力してください)
保険会社名 
事故日  年  月  日
事故発生場所
被害者 相談者と同じ  相談者と別の人 
(※相談者と別の人を選ばれた方は、下記に被害者のお名前とご関係を入力してください)
被害者の生年月日 年  月  日 
事故の種類 死亡事故  人身事故 
事故当時の職業 会社員  公務員  自営業  主婦  学生  無職その他 
現在の職業 会社員  公務員  自営業  主婦  学生  無職その他 
入通院の状況 入院有り  通院のみ 
治療の状況 症状固定  治療中 
(※症状固定を選ばれた方は、下記に時期を入力してください)
 年  月  日
後遺障害等級 該当  非該当  未申請  完治  不明 
(※該当を選ばれた方は、下記に等級を入力してください)
 級  号
ご相談の内容
(なるべく詳しくお書きください)

Copyright (c) 宮﨑直己法律事務所.All Rights Reserved.